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Private Unfallversicherung zahlt nicht – was Sie jetzt tun können!

Fast jeder dritte deutsche Haushalt hat eine private Unfallversicherung – leider hört man aber oft: die private Unfallversicherung zahlt nicht!

Es kommt häufig vor, dass Versicherer die Zahlung ganz oder teilweise verweigern. Oft stützen Versicherer sich dabei auf Gutachten der Sachverständigen.

Was dann zu tun ist, erklärt dieser Beitrag.

Inhalt

1. Was bietet eine private Unfallversicherung?

Private Unfallversicherungen werden häufig als Lückenfüller zwischen gesetzlicher Unfallversicherung, Krankenversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung eingesetzt.

Welche Leistungen die private Unfallversicherung konkret bietet, ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen. Meist kann beim Abschluss ausgewählt werden, welche Zahlungen der Versicherer im Falle eines Unfalls zu erbringen hat. Dementsprechend ändert sich die Prämie.

Oft beinhalten Unfallversicherungen diese Leistungen:

1.1 Invaliditätsleistung

Eine Invaliditätsleistung ist eine Einmalzahlung, die der Versicherte nach einem Unfall erhält.

Wie viel ausgezahlt wird, hängt davon ab,

  • welche Versicherungssumme vereinbart wurde und
  • wie hoch der Grad der Invalidität ist.

Invalidität meint dabei eine dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit.

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Die Versicherungssumme kann mit dem Versicherer vereinbart werden. Je höher sie ausfällt, desto höher ist auch der regelmäßige Versicherungsbeitrag. Die volle Versicherungssumme wird ausgezahlt, wenn der Invaliditätsgrad 100% beträgt, während bei einem Invaliditätsgrad von 50% nur die halbe Versicherungssumme ausgezahlt würde.

Welche Unfallfolge welchem Invaliditätsgrad entspricht, ergibt sich aus einer Tabelle, die in den Versicherungsbedingungen zu finden ist. Dies nennt man „Gliedertaxe“. Zur Erläuterung ein vereinfachtes Beispiel zur Berechnung der Invaliditätsleistung:

A hat beim Abschluss der privaten Unfallversicherung eine Versicherungssumme von 150.000€ vereinbart. Bei einem Unfall verliert er das rechte Bein unterhalb des Knies. Für diesen Fall sehen seine Versicherungsbedingungen eine Gliedertaxe von 50% vor. Die Invaliditätsleistung beträgt 150.000€ x 50% = 75.000€.

1.2 Unfallrente

Bei der Unfallrente handelt es sich dagegen um eine monatliche Zahlung, die ggf. bis zum Lebensende gezahlt wird. Regelmäßig wird eine Unfallrente erst ab einem bestimmten Invaliditätsgrad gezahlt.

Ihre Höhe wird auch hier bei Vertragsschluss mit dem Versicherer vereinbart. Die Leistung kann allerdings abgesenkt oder eingestellt werden, wenn sich der Invaliditätsgrad ändert.

1.3 Todesfallleistung

Oft wird auch eine Todesfallleistung vereinbart. Das bedeutet, dass ein zuvor festgelegter Geldbetrag an die Erben des Versicherten gezahlt wird, wenn dieser innerhalb eines Jahres nach dem Unfall stirbt.

So können die Hinterbliebenen etwa die Bestattungskosten und den Lebensbedarf in der ersten Zeit nach dem Versterben finanzieren.

1.4 Tagegeld

Gerade Selbständige schließen die Unfallversicherung vor allem mit Blick auf das Tagegeld ab. Dabei handelt es sich um eine Geldleistung, die pro Tag des unfallbedingten Arbeitsausfalls gezahlt wird. Wie viel der Versicherer konkret leistet, hängt davon ab, inwieweit der Versicherte durch den Unfall in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist.

Bestimmte Leistungen können auch in ähnlicher Weise von anderen Versicherungen abgedeckt sein. Vergleichbar zur Todesfallleistung sind zum Beispiel Risikolebensversicherungen. Tagegeld wird möglicherweise auch von der gesetzlichen Krankenversicherung oder einer privaten Krankentagegeldversicherung übernommen.

Arbeitnehmer sind außerdem für Arbeitsunfälle bereits in der gesetzlichen Unfallversicherung pflichtversichert, die jedoch nicht für Unfälle in Haushalt oder Freizeit aufkommt.

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2. Was versichert die private Unfallversicherung (nicht)?

Die Unfallversicherung zahlt nur, wenn ein Unfall stattgefunden hat. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte

  • unfreiwillig
  • eine Gesundheitsschädigung
  • aufgrund eines von außen
  • auf den Körper wirkenden Ereignisses

erlitten hat. Von einem Unfall würde man also beispielsweise in folgenden Situationen sprechen:

X geht durch die Innenstadt. Von einem Balkon fällt ein Holzbalken herunter, der ihn am Kopf trifft und eine Platzwunde verursacht.

Y will beim Renovieren seines Wohnzimmers ein Kabel aus der Wand herausziehen. Nachdem ihm dies erst schwerfiel, löst sich das Kabel plötzlich, sodass er auf den Rücken fällt und sich so eine Rückenverletzung zuzieht.

Ein Unfall liegt dagegen nicht vor, wenn es lediglich aufgrund einer Über- oder Dauerbelastung zu einer Verletzung kommt.

Beispiel: Die Kreuzbänder des X sind nur eingeschränkt belastbar. Beim Treppensteigen reißt ein Kreuzband des X (nicht wegen außergewöhnlicher Belastung, sondern wegen schwacher Konstitution).

Zu beachten ist außerdem, dass die Versicherungsbedingungen häufig bestimmte Umstände, die eigentlich Unfälle darstellen würden, vom Versicherungsschutz ausnehmen.

Beispiel: In aller Regel sind Unfälle ausgeschlossen, die wegen übermäßigen Alkoholkonsums oder im Zusammenhang mit einer Straftat entstehen. Ebenso sind oft einzelne Verletzungsmuster, wie etwa bestimmte Schäden der Bandscheiben, vom Versicherungsschutz ausgenommen.

Außerdem können dem Versicherten je nach Vertragsbedingungen Leistungen der Versicherung verweigert werden, wenn er bestimmte Fristen versäumt oder nicht unverzüglich nach dem Unfall einen Arzt aufsucht. 

Nicht zuletzt deshalb sollte man vor Abschluss der Versicherung die Bedingungen gründlich durchlesen. 

2.1 Welche Fristen müssen Sie beachten?

Eine verpasste Frist kann im schlimmsten Fall dazu führen, dass der Versicherer leistungsfrei wird, d.h. Sie bekommen kein Geld von Ihrem Versicherer, obwohl eigentlich alle Bedingungen erfüllt sind, für die Sie sich abgesichert haben.

Die Fristen, die Sie bei der Unfallversicherung beachten müssen, sind:

  • Schadenmeldefrist: der Versicherer muss sofort nach dem Unfall davon benachrichtigt werden.
  • Die schriftliche ärztliche Feststellung: diese muss innerhalb von 15 Monaten vorliegen. Der Arzt muss hier schriftlich feststellen, dass wahrscheinlich eine Invalidität (Dauerschaden) nach dem Unfall bleibt. Wird diese Frist nicht eingehalten, haben Sie keinerlei Anspruch mehr auf Leistungen von Ihrem Versicherer. Manche Versicherer weiten diese Frist auch auf 18 bis 24 Monate aus. Informieren Sie sich hier auf jeden Fall vorher, welche Frist in Ihrem Vertrag mit der Versicherung steht. Zögern Sie die schriftliche ärztliche Feststellung nicht unnötig lange hinaus.
  • Endgültige Invaliditätsfeststellung: Ist nach einem Jahr noch nicht klar, ob sich die Invalidität (Dauerschaden) noch einmal verbessert oder ganz verschwindet, erhalten Sie keine Entschädigung. Daher ist die endgültige Invaliditätsfeststellung nach 3 Jahren entscheidend für die zu leistende Entschädigung durch den Versicherer.

Wenn Sie sich unsicher sind, ob Sie alle Fristen einhalten (können), wenden Sie sich an einen Anwalt für Versicherungsrecht. Dieser kann Ihren Vertrag prüfen und Sie bei den nächsten Schritten beraten.

3. Gründe, warum Versicherer nicht zahlen

Nicht selten verweigert der Versicherer die Zahlung oder sieht sich nur zu einer geringen Summe in der Pflicht.

Diese Verweigerung kann zum Beispiel damit begründet werden, dass der Versicherer eine andere Versicherung (z.B. die gesetzliche Unfallversicherung) für zuständig hält.

Möglicherweise wird dem Versicherten aber auch ein Verstoß gegen eine seiner Obliegenheiten vorgeworfen, zum Beispiel, wenn er nach dem Unfall nicht unverzüglich einen Arzt aufgesucht hat oder dem Versicherer erst einige Zeit später den Unfall gemeldet hat.

Zudem kann der Versicherer möglicherweise sogar den gesamten Vertrag anfechten, wenn der Versicherte beim Abschluss bewusst falsche Angaben gemacht hat, etwa über seine Tätigkeit oder seinen Gesundheitszustand.

Besonders häufig lehnen Versicherer die Zahlung ab, weil sie nicht von einem Unfall ausgehen oder die Invalidität anzweifeln. In der Tat sind die Voraussetzungen eines Unfalls im versicherungsrechtlichen Sinne oft schwer zu beweisen. An dieser Stelle ist einmal mehr juristische Expertise und Erfahrung gefragt.

Wird der Invaliditätsgrad angezweifelt, sind womöglich Gutachten anzuzweifeln oder neue anzufertigen, um den Versicherer umzustimmen.

Unfallversicherung zahlt nicht nach Gutachten?

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4. Versicherer zahlt nicht nach Gutachten

Trotz vereinbarter Gliedertaxe kann streitig sein, wie hoch der konkrete Grad der Beeinträchtigung ist. Dieser ist aber entscheidend für die Höhe der Invaliditätsleistung. Außerdem kann mit dieser Beurteilung der Anspruch auf Zahlung einer Unfallrente stehen und fallen.

In der Regel wird der Invaliditätsgrad zunächst von den behandelnden Ärzten festgestellt. Jedoch kommt es vor, dass der Versicherer mit deren Einschätzung nicht einverstanden ist und ein eigenes Sachverständigengutachten einfordert.

Der Versicherte wird dann erneut von einem Arzt untersucht, den der Versicherer bestimmt. Versicherte, die die Einschätzung des Sachverständigen für falsch halten, stellt sich dann die Frage, wie sie sich verhalten sollen.

In dieser Situation ist es empfehlenswert, zeitnah einen Anwalt für Versicherungsrecht zu kontaktieren. Denn mit dem Gutachten der Versicherung ist das letzte Wort nicht gesprochen:

  • Der Anwalt kann zunächst eine außergerichtliche Einigung mit dem Versicherer anstreben.
  • Möglicherweise wird er dazu raten, dass der Versicherte selbst ein (Gegen-)Gutachten beauftragt, wenn er das Gutachten des Versicherers für fehlerhaft und anfechtbar hält.
  • Außerdem kann der Anwalt die Erfolgsaussichten einer Klage gegen den Versicherer einschätzen. Diese hängen davon ab, inwiefern das Gutachten fehlerhaft ist. Wird eine solche Klage erhoben, wird das Gericht regelmäßig einen unabhängigen Gutachter beauftragen, den Invaliditätsgrad einzuschätzen. Diese Einschätzung ist dann Grundlage der gerichtlichen Entscheidung. Stellt das Gericht fest, dass ein Anspruch des Versicherten besteht, wird der Versicherer zur Zahlung verurteilt.

5. Drei hilfreiche Maßnahmen, wenn der Versicherer der Unfallversicherung nicht zahlt

Ob mit oder ohne Gutachten – Versicherer verweigern immer wieder die Leistung. Diese vier Schritte können Versicherten dabei helfen, an ihre Zahlung zu kommen:

  1. Wenn der Versicherer auch rund einem Monat nach Meldung des Unfalls nicht reagiert, ist es empfehlenswert, schriftlich eine Frist zur Zahlung zu setzen.
  2. Wenn diese Frist jedoch verstreicht, ohne dass der Versicherer geantwortet hat, ist es ratsam, die Beschwerdestelle des Versicherers zu kontaktieren. Dort wird erneut die Situation geschildert.
  3. Hilft auch dies nichts, sollte ein Fachanwalt für Versicherungsrecht kontaktiert werden. Dieser wird sich an den Versicherer wenden und sich um eine außergerichtliche Klärung bemühen. Im äußersten Fall wird der Fachanwalt – je nach Erfolgschancen – auch zur Klage gegen den Versicherer raten.

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6. Fazit

Die private Unfallversicherung kann den Schutz anderer Versicherungen ergänzen und zum Beispiel Unfälle in Freizeit oder Haushalt absichern.

Was nach einem Unfall geleistet wird, hängt vom Tarif ab. In der Regel bestehen hier Wahlmöglichkeiten.

Mögliche Leistungen sind z.B. Einmalzahlungen (Invaliditätsleistung) oder regelmäßige Zahlungen (Unfallrente) sowie Tagegeld.

Wenn der Versicherer trotz Fristsetzung nicht zahlt, sollte man einen Fachanwalt für Versicherungsrecht kontaktieren.

Das Gleiche gilt, wenn der Gutachter des Versicherers einen zu niedrigen Invaliditätsgrad bestimmt.

Haben Sie noch Fragen oder brauchen Sie Hilfe, weil Ihre private Unfallversicherung nicht zahlt?

Dann rufen Sie uns an unter +49 (0)221 650 80 4183 oder schreiben Sie uns eine E-Mail an info@kraemer.law. Fachanwalt für Versicherungsrecht Markus Krämer hilft Ihnen gerne!

Bildquellennachweis: breeze09 | Panthermedia

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